Дата подготовки материала: 27 августа 2026 г․

В условиях функционирования системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в Луганской Народной Республике (ЛНР) особое внимание уделяется контролю качества оказываемой медицинской помощи․ Одним из ключевых механизмов такого контроля является экспертиза качества медицинской помощи (КМП), результаты которой непосредственно влияют на оплату услуг медицинских организаций за счёт средств ОМС․

Нормативная база, регулирующая экспертизу КМП в ЛНР

• Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 5 июня 2023 г․ № 00‑10‑30‑4‑06/8300 – содержит требования к специалистам, осуществляющим проведение экспертизы качества медицинской помощи․
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от № 231н – утверждает Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС․
• Приказ Минздравсоцразвития России № 363/77 от 24 октября 1996 г․ – определяет основные задачи субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи․
• Приказ Федерального фонда ОМС от № 230 – вводит понятие «очная экспертиза качества медицинской помощи» и регламентирует её проведение․
• Федеральный закон от № 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» – устанавливает, кто может проводить экспертизу КМП (медицинские страховые компании, территориальные фонды ОМС)․
• Федеральный закон от № 326‑ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» – регулирует финансовые аспекты оплаты экспертиз;

Что такое экспертиза качества медицинской помощи?

Экспертиза КМП – это процесс оценки соответствия оказанной медицинской помощи установленным стандартам качества, включающий:

• анализ медицинской документации;
• оценку соблюдения клинических протоколов и нормативов;
• выявление отклонений в объёмах, сроках и условиях оказания помощи;
• формирование выводов о качестве и эффективности использования ресурсов ОМС․

Согласно материалам из открытых источников, экспертиза может проводиться в трёх основных формах:

1. Целевая экспертиза КМП – по отдельным случаям оказания помощи․
2. Тематическая экспертиза КМП – по совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку․
3. Выборочная экспертиза КМП – по репрезентативной рандомизированной выборке․

Кто может проводить экспертизу КМП в ЛНР?

В соответствии с письмом ФФОМС от и действующим законодательством, экспертизу качества медицинской помощи вправе выполнять:

• медицинские страховые компании, чей полис ОМС имеет пациент;
• специалисты территориального фонда ОМС;
• вневедомственные экспертные организации, получившие аккредитацию в соответствии с требованиями к специалистам (см․ письмо ФФОМС)․

Особое внимание уделяется квалификации эксперта:

«Специальность единственного эксперта качества медицинской помощи, специальность руководителя экспертной группы (в случае проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи), за исключением ситуаций, описанных настоящим письмом особо, должна соответствовать одному из следующих признаков счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи»․

Порядок оплаты экспертизы КМП за счёт средств ОМС

Оплата экспертизы качества медицинской помощи осуществляется в рамках финансового обеспечения ОМС и включает следующие этапы:

1. Назначение экспертизы – территориальный фонд ОМС или страховая компания выдаёт направление на проведение экспертизы (по заявлению медицинской организации, по инициативе контрольно‑ревизионного органа или в рамках планового контроля)․
2. Подготовка документации – медицинская организация предоставляет полный набор медицинских карт, протоколов лечения, назначений и иных материалов, необходимых для анализа․
3. Проведение экспертизы – эксперт(ы) анализируют документацию, выявляют соответствие/несоблюдение стандартов, формируют экспертное заключение․
4. Формирование счёта на оплату – экспертная организация (или эксперт‑физическое лицо) выставляет счёт за проведённую экспертизу, указывая:
• вид экспертизы (целевая, тематическая, выборочная);
• количество часов/дней работы;
• ставку, утверждённую территориальным фондом ОМС;
• результаты экспертизы (краткое заключение)․
5. Проверка и утверждение счёта – территориальный фонд ОМС проверяет соответствие счёта установленным тарифам и правилам оплаты, после чего утверждает платёж․
6. Перечисление средств – средства перечисляются на счёт экспертной организации из фонда ОМС в течение установленного срока (как правило, не более 10 рабочих дней с даты утверждения счёта)․

Требования к экспертам и порядок их включения в реестр

Для проведения экспертизы КМП в ЛНР эксперт должен:

• иметь высшее медицинское образование;
• обладать специализацией, соответствующей профилю оказываемой медицинской помощи (например, терапия, хирургия, педиатрия и т․д․);
• пройти повышение квалификации в области экспертизы качества медицинской помощи (курсы, сертификацию);
• быть включённым в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (ведётся территориальным фондом ОМС)․

Пример записи из реестра Ленинградской области (приведён в источниках) показывает, что в реестре фиксируются:

• ФИО эксперта;
• специальность;
• номер и дата выдачи сертификата эксперта;
• контактная информация;
• дата включения в реестр и срок действия accreditation․

Практические аспекты и примеры из практики

В ряде регионов (например, Омская область) независимые эксперты проводили анализ медицинской документации, определяли перечень необходимых процедур (диагностические, хирургические, ортопедические этапы) и рассчитывали их рыночную стоимость в рамках ОМС․ Подобный подход позволяет:

• объективно оценить adequacy оказанной помощи;
• выявить случаи избыточного или недостаточного лечения;
• обосновать корректировку тарифов и нормативов оплаты․

Экспертиза качества медицинской помощи является неотъемлемой частью системы ОМС в ЛНР, обеспечивая прозрачность и обоснованность расходования средств страхования․ Чёткое соблюдение нормативных требований (письма ФФОМС, приказов Минздрава, федеральных законов) и наличие аккредитованных экспертов позволяют:

• повышать качество оказываемой медицинской помощи;
• снижать риски неправомерных расходов;
• формировать доверие пациентов и медицинских организаций к системе ОМС․

Для дальнейшего совершенствования рекомендуется регулярно обновлять реестр экспертов, проводить обучающие семинары по новым клиническим рекомендациям и автоматизировать процессы подачи и проверки счетов на оплату экспертиз․

---

Статья подготовлена на основе открытых источников и нормативных актов, действующих на 27 августа 2026 г․