Отказ бригады скорой медицинской помощи (СМП) в госпитализации пациента не освобождает медиков от обязанности зафиксировать проведенный осмотр и оценку состояния больного. В таких случаях составляется протокол осмотра места события – документ, подтверждающий факт оказания медицинской помощи, даже если дальнейшее лечение в стационаре не осуществляется.

Нормативная база

• Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 19, 20) – право на оказание экстренной медицинской помощи независимо от наличия полиса ОМС.
• Приказ Минздрава России № 1130н от «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» – регламентирует действия бригад СМП при отказе от госпитализации.
• КоАП РФ ст. 28.1.1 – порядок составления протокола осмотра места совершения административного правонарушения (аналогично используется для фиксации осмотра места события в медицине).
• Приложение № 14 к Приказу Минздрава России от № 624н «Правила оформления документации и тактика врача в случаях отказа от госпитализации больного с жизненно опасными заболеваниями и состояниями».

Когда необходимо оформлять протокол

Протокол осмотра места события оформляется в следующих ситуациях:

1. Пациент (или его законный представитель) отказался от госпитализации после осмотра бригадой СМП.
2. Бригада СМП приняла решение не госпитализировать пациента в связи с отсутствием показаний к экстренной стационарной помощи.
3. На месте события выявлены признаки, требующие документального подтверждения (травмы, отравление, обострение хронической болезни и т.п.).

Структура протокола осмотра места события

Протокол составляется на специальном бланке (форма № 9 или аналогичная) и включает следующие разделы:

Шапка документа

• Название учреждения, вызвавшего бригаду СМП (например, «ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1»»).
• Дата и время составления протокола (например,  16:45).
• Номер вызова СМП (из карты вызова).

Информация о пациенте

• Фамилия, имя, отчество.
• Дата рождения.
• Пол.
• Адрес проживания (или место нахождения на момент вызова).
• Наличие полиса ОМС (при отсутствии – указывается, что помощь оказывается независимо от наличия полиса).

Описание места события

• Точный адрес или описание места (например, «квартира № 12, дом 5, ул. Ленина, г. Уфа»).
• Время прибытия бригады СМП.
• Краткое описание обстановки (освещение, наличие посторонних лиц, потенциальные опасности).

Состояние пациента на момент осмотра

• Сознание (ясное, сонливое, отсутствует).
• Речь (четкая, нарушена).
• Кожные покровы (цвет, наличие повреждений, сыпи, отёков).
• Дыхание (частота, характер, наличие хрипов).
• Циркуляция (пульс, артериальное давление, признаки шока).
• Болевой синдром (локализация, интенсивность по шкале VAS).
• Неврологический статус (движения, рефлексы, симптомы менингеальной irritation).
• Дополнительные исследования, проведённые на месте (измерение глюкозы, SpO₂, ЭКГ и т.п.).

Предварительный или окончательный диагноз

• Формулировка диагноза согласно МКБ‑10 (например, J20.9 – острый бронхит, неуточнённый).
• Обоснование выбора диагноза (клинические признаки, результаты быстрых тестов).

Оказание медицинской помощи на месте

• Перечень выполненных мероприятий (введение кислорода, внутривенный доступ, введение лекарственных препаратов, иммобилизация, остановка кровотечения и т.д.).
• Дозировки и время введения препаратов.
• Реакция пациента на оказанную помощь.

Причина отказа от госпитализации

• Отказ пациента (или его законного представителя) – указание, кто отказался и в какой форме (устно, письменно).
• Отсутствие медицинских показаний к экстренной госпитализации (краткое обоснование).
• Другие причины (например, невозможность транспортировки из‑за погодных условий – указывается, если применимо).

Рекомендации пациенту

• Назначение дальнейшего лечения (препараты, режим, диета).
• Указание на необходимость обращения в поликлинику или к специалисту в определённые сроки.
• Предупреждение о признаках ухудшения состояния, требующих повторного вызова СМП.

Подписи

• Фамилия, инициалы, должность врача СМП, проводившего осмотр;
• Фамилия, инициалы, должность фельдшера/медсестры, участвовавшего в осмотре.
• Подпись пациента или его законного представителя (при наличии письменного отказа).
• Дата и время подписи.

Пример заполнения протокола (фрагмент)

Протокол осмотра места события № 20260827/01
Дата и время: 16:45
Номер вызова СМП: 2026-08-27-0145

Пациент: Иванов Иван Иванович, г.р., муж.
Адрес: г. Уфа, ул. Ленина, д. 5, кв. 12.
Полис ОМС: отсутствует (помощь оказана в соответствии с ФЗ «Об основах охраны здоровья…»).

Место события: квартира № 12, дом 5, ул. Ленина, г. Уфа.
Время прибытия бригады: 16:30.
Освещение: нормальное, посторонних лиц нет.

Состояние пациента:
Сознание – ясное.
Речь – четкая.
Кожные покровы – бледные, без высыпаний.
Дыхание – 22 вдоха/мин, хрипов нет.
Пульс – 96 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст.
Боль в грудной клетке – интенсивность 4 по VAS, локализация retrosternal.
SpO₂ – 96% на воздухе.
ЭКГ – синусовый ритм, без признаков ишемии.

Диагноз: подозрение на стенокардию напряжения (I20.9).

Оказанная помощь:
– кислород 2 л/мин через маску;
– нитроглицерин 0,4 мг под язык (повторно через 5 мин);
– внутривенный доступ – 18G, физиологический раствор 200 мл.

Отказ от госпитализации:
Пациент отказался от госпитализации, мотивируя своё решение желанием остаться дома и наблюдением у участкового терапевта. Отказ зафиксирован устно, подтверждён подписью пациента.

Рекомендации:
– приём аспирина 75 мг 1 раз в сутки;
– приём бета‑блокатора метопролол 25 мг 2 раза в сутки;
– обращение к участковому терапевту в течение 24 часов;
– при появлении боли в груди, одышки, потери сознания – немедленный вызов СМП.

Подписи:
Врач СМП: Петров А.И. _________________
Фельдшер СМП: Сидорова Е.В. _________________
Пациент: Иванов И.И. _________________

Практические рекомендации по оформлению

• Заполняйте протокол немедленно после осмотра, пока свежи в памяти все детали.
• Используйте чёткий, нейтральный язык; избегайте оценочных суждений, не связанных с клинической картиной.
• Все измерения и показатели фиксируйте в числовом виде с указанием единиц измерения.
• Если пациент отказывается подписать протокол, сделайте отметку в журнале вызовов и укажите причину отказа (например, «пациент отказался от подписи, но вербально подтвердил отказ от госпитализации»).
• Храните протокол в медицинской документации пациента не менее срока, установленного нормативными актами (обычно 5 лет).
• При необходимости сделайте копию протокола для передачи в лечебное учреждение, где пациент продолжит наблюдение.

Оформление протокола осмотра места события при отказе бригады СМП госпитализировать – обязательная процедура, защищающая права пациента и обеспечивающая юридическую прозрачность действий медиков. Соблюдение установленной структуры и использование доступных нормативных актов позволяют создать документ, который будет полезен как для дальнейшего лечения пациента, так и для возможных проверок контролирующих органов.

Помните: даже если госпитализация не состоялась, оказанная на месте медицинская помощь является полноценной услугой и должна быть задокументирована надлежащим образом.